لطفاً فقط اطلاعات مربوط به خودِ بیمار را به‌طور کامل و درست وارد کنید. از وارد کردن اطلاعات ناقص یا مربوط به افراد دیگر خودداری نمایید. این سامانه اطلاعات شما را با بیمه و ثبت‌احوال بررسی می‌کند. اگر اطلاعات درست و یکسان نباشد، امکان پذیرش و ویزیت پزشک وجود نخواهد داشت. همچنین لازم است همه بخش‌هایی که کنارشان علامت ستاره (*) هست را پر کنید.